提交工人补偿索赔

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1 用人单位信息
2 员工信息
3 事故信息
4 事故的细节
工人的赔偿要求
雇主信息|第四页的第一页
的名字雇主的法律名称
费恩
街道地址
Address2号线(可选)
城市
邮政编码
商业的本质
保单号码
受伤工人信息|第2页/ 4页
员工的名字全名
电话
街道地址
Address2号线(可选)
城市
邮政编码
工人的身份证号码
SSN
占领受伤时
生日mm / dd / yyyy
性别
事故时间和地点|第四页第三页
事故发生地点
0 /
受伤的日期mm / dd /多
受伤的时候
日期报告mm / dd /多
这个伤是致命的吗?
死亡日期mm / dd /多
受供养子女数目
婚姻状况
事故性质和原因|第4页,第4页
造成伤害的机器、工具或物体
描述受伤或疾病是如何发生的
0 /
描述受伤或疾病的性质包括受影响的身体部位
0 /
以前的
下一个
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